为全面推进我县2016年新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)工作，提高全县人民群众的健康水平，根据《云南省新型农村合作医疗管理办法》、《云南省制定新型农村合作医疗实施方案指导原则(试行)》，结合我县近几年新农合运行实际情况，特制定本方案。

一、指导思想

以科学发展观为指导，认真贯彻落实党的十八届五中全会精神和《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》(中发〔2002〕13号)及《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)精神，全面推进新农合制度持续健康发展，不断减轻农民医药费用负担，提高农民健康水平，保障农民健康权益，推动全县经济社会平稳较快发展。

二、目标任务

(一)覆盖全县13个乡(镇)145个村(居)委会所有村小组，参合率原则上不低于98%。

(二)通过建立新农合制度，逐步建立健全农村基本医疗保障制度，提高卫生服务覆盖面，使广大农民群众享受到基本医疗服务，减轻农民医药费用负担。

(三)逐年提高新农合参合率，最终实现100%的参合目标，使全县农民享受到基本医疗保障。

(四)巩固和发展县、乡、村医疗卫生机构，逐步实现“小病不出村、大病不出乡、疑难重症不出县”的目标。

三、工作原则

(一)纳入社会经济发展规划，列入政府任期目标和年度财政预算，作为农村社会保障体系和全面建设小康社会的重要组成部分;

(二)政府领导，卫计部门主管，财政、农业、民政等有关部门配合，全社会支持，广泛动员农民以户为单位自愿参加;

(三)实行以大病住院统筹为主，同时兼顾一般门诊治疗，实现互助共济、风险共担、人人受益;

(四)资金实行全县统筹，以住院统筹账户与门诊统筹账户相结合，以收定支、收支平衡，确保可持续运行;

(五)建立定期公示制度，按照“公平、公正、公开”的原则，提高资金运行透明度。

四、组织管理

(一)调整充实县新型农村合作医疗管理委员会。调整充实新型农村合作医疗管理委员会，由县长任主任，分管卫计工作副县长任副主任，县卫计、财政、民政、发改、审计、市场监督管理、农业、文广体旅、人社、扶贫、残联等部门负责人及各乡(镇)长、参加新型农村合作医疗的农民代表为成员的县新型农村合作医疗管理委员会。其主要职责：负责组织、领导、协调、管理、监督、考核、奖惩等工作。制定合作医疗实施方案，审定新增的新农合定点医疗机构;督促政府有关职能部门履行各自的职责;指导新型农村合作医疗工作;负责新型农村合作医疗基金的安全。

各有关部门工作职责：

县卫计局：负责牵头组织制定新型农村合作医疗的规划和实施方案，负责新农合定点医疗机构的管理，为参合农民提供医疗保健技术服务;负责审核确定“农村独生子女的父母及年龄不满18周岁的独生子女”和“只生育了两个女孩且采取绝育措施的农村夫妇”人员名单，做到底子清楚，资料详实，将补助人员名单、人数核对一致，补助资金及时、足额划拨;

县发改局：认真监督检查医疗机构诊疗项目、药品价格的执行情况;

县财政局：负责新型农村合作医疗资金的调拨、管理，会同卫计部门制定相应的资金管理办法，提供新型农村合作医疗收费票据，将新型农村合作医疗经办机构的人员工资、工作经费纳入财政预算;

县审计局：负责新型农村合作医疗工作的审计，确保新型农村合作医疗资金专款专用;

县民政局：负责农村医疗救助工作，按政策代缴五保户、低保户、边境一线农村群众参加新型农村合作医疗的费用，不足部分由个人缴纳;

县人社局：负责加强对农村卫生人员资源的调研，逐步解决农村卫生人员缺乏的问题;

县市场监督管理局：负责药品市场监管，净化药品市场，打击非法经营药品及销售伪劣药品行为;

县委宣传部、县文广体旅局：负责新型农村合作医疗和党在新时期农村卫生工作方针的宣教工作，采取正面宣传手段，报道典型事例，为广泛发动群众主动参与新型农村合作医疗发挥积极的舆论引导作用;

县残联：负责协调有关部门做好农村残疾群众参合工作;

其他相关部门履行好各自职责，协调配合做好新型农村合作医疗工作。

县新型农村合作医疗管理中心(以下简称“县新农合管理中心”)承担全县新型农村合作医疗日常管理工作。主要职责：一是按照州新农合管理中心的业务管理要求，制定全县新农合工作计划和发展规划;二是完成全县新农合补偿方案的制定、修改、调整和报请县新农合管理委员会审定，再上报州级主管部门审批;三是承担资金的筹集、管理、使用、划拨，审核、补偿、兑现和票据、资料、档案管理，转诊转院审批;四是负责全县新农合业务培训、指导、巡回检查、定期运行分析;五是负责对乡级新农合经办机构的监督检查和考核评价;六是负责全县新农合定点医疗机构的监督管理，对申请为新农合定点的医疗机构提出初审意见，将符合条件的新农合民营定点医疗机构上报县新农合管理委员会审定后，上报州级主管部门审批;七是配合有关部门完成新农合年度审计;八是按时上报新农合有关工作资料和报表;九是定期向县新农合管理委员会报告工作情况。

各乡(镇)要调整充实新型农村合作医疗管理委员会。主要职责：组织辖区内新型农村合作医疗的宣传、发动工作;审定本乡镇新型农村合作医疗的年度工作计划;负责本乡(镇)农民参合资金筹集工作;负责对本辖区定点医疗机构实施监管;定期检查、督导辖区内各部门执行新型农村合作医疗制度情况;解决新型农村合作医疗开展过程中出现的新问题和新矛盾;检查监督本乡(镇)新型农村合作医疗基金的使用情况，适时向县新型农村合作医疗管理委员会汇报工作。

乡(镇)社会保障服务中心的主要职责：对参合者分村、组、户造册建档;做好基础资料收集、统计报表填写和参合者信息管理工作的录入，并按要求及时上报;负责对本辖区定点医疗机构实施监管;定期检查、督导辖区内执行新型农村合作医疗制度情况;解决新型农村合作医疗开展过程中出现的新问题和新矛盾;按时上报本辖区内定点医疗服务机构补偿资金的核销工作，每月规定抽查定点医疗机构的医疗服务行为;做好基金使用情况的分村公示等日常工作。

(二)成立新型农村合作医疗监督委员会。成立由县监察、财政、审计等部门负责人和参合农民代表为成员的县新型农村合作医疗监督委员会，接受人大、政协监督，下设办公室在县监察局，办公室主任由县监察局局长兼任。职责是在县监督委员会的领导下，审查新型农村合作医疗基金专款专用情况，督查和处理新型农村合作医疗工作中的不正之风和违规违纪行为。各乡(镇)要成立相应的监督委员会，职责是监督检查其经办机构的工作，收集与反馈农民对新型农村合作医疗工作的意见和要求。各村委会聘请村委会干部、村小组干部、村民代表等人员为新型农村合作医疗监督员，职责是监督乡村医生的医疗服务行为和参合农民补偿报销行为。举报电话：0876—6128396。

五、参合对象范围及权利和义务

(一)参合对象

1.根据新农合和城镇居民基本医疗保险有关政策规定，本县辖区内农村居民按照自愿和属地管理的原则，以家庭为单位参加新农合，城镇居民按照城镇居民基本医疗保险有关政策参加城镇居民基本医疗保险。居住在城郊结合部的失地农民和农转城的人员可根据就近就医的原则，自愿选择参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗，未参加或停止参加城镇职工/居民医保而自愿参加新农合的;长期居住在我县境内的外地农村居民(凭云南省居住证)可以自愿参加新型农村合作医疗。外出务工农民可按户籍所在地参加新型农村合作医疗，未签订劳动合同并与企业建立稳定劳动关系的农民工，根据实际情况参加户籍所在地新型农村合作医疗或参加务工所在地城镇居民基本医疗保险;

2.在校的各类大中专学生，原则上按照学校所在地，参加当地城镇居民基本医疗保险;县级及以上所属的中、小学及幼儿园的在校城镇学生及儿童参加城镇居民基本医疗保险，在校农村学生及儿童按照就近就医原则，可自愿选择参加当地城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗;在乡镇及乡镇以下的中、小学校的农村学生及幼儿园儿童参加当地新型农村合作医疗;

3.根据相关政策规定，城乡居民在城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗中只能按照规定选择参加其中一项，不得重复参加和重复报销;

4.2016年度(1月1日至12月31日)出生的新生儿母亲或(父亲)已参合则视为自动参合。

(二)参合人的权利

1.享受新型农村合作医疗规定的基本医疗服务;

2.按规定的补偿比例享受报销减免门诊、住院医疗费用;

3.监督新型农村合作医疗基金的使用、报销的公正性、合理性;

4.对新型农村合作医疗工作提出建议、批评和意见;

5.对违反新型农村合作医疗规定的行为进行举报和投诉。

(三)参合人的义务

1.按规定2016年每人缴纳120元新型农村合作医疗参合费;

2.遵守和维护新型农村合作医疗管理办法及本实施方案;

3.配合新型农村合作医疗服务机构做好医疗预防保健工作;

4.妥善保管新型农村合作医疗有关文书、凭证、证书。

六、资金筹集与管理

新型农村合作医疗资金实行农民个人缴费、集体适当扶持、政府对困难弱势群体进行资助的筹资机制。同时，大力鼓励企业和个人捐资，多渠道筹措资金资助困难弱势群体。加强基金管理，确保基金安全运行。

(一)筹资水平

1.农民个人以户为单位，2016年每人筹资120元;

2.乡村集体经济在财力许可的情况下，对新型农村合作医疗给予适当扶持;

3.县级各部门在政策允许的情况下，对新型农村合作医疗给予适当扶持;

4.中央财政、省财政按参合人数每人每年补助380元。

(二)筹资时间

每年1月1日至12月30日缴纳次年度参合费，农民群众可在规定时间内随时缴纳下年度参合费。

(三)筹资方式

1.定点滚动式筹资。乡(镇)社会保障服务中心设置定点收费点，参合农民发生补偿时，动员群众用补偿金交纳下一年新型农村合作医疗费用;

2.推行“筹资集中宣传月”制度。规定每年10月为新型农村合作医疗筹资集中宣传月，各乡(镇)、村委会组织工作人员集中进行宣传和收缴参合费，提高农民参合意识;

3.民政救助对象、计生双女户、社会团体的筹资。按照省级政策给予部分代缴参合费(包括：民政部门用医疗救助资金及其它符合用于医疗救助的民政资金，帮助无力缴费的农村低保对象及边境行政村农民，双女户、红十字会、残疾人联合会等社会团体积极筹集资金，帮助困难群众)，不足部分由个人缴纳。

(四)资金管理

1.乡(镇)社会保障服务中心负责向参合农户开具云南省社会保险费缴款收据。对已参加的农户，在其原有的合作医疗证上标明参合年限、交款金额并签字;对新参加的农户，及时发给新型农村合作医疗证，同时，在其新型农村合作医疗证上标明参合年限、交款金额并签字。对未继续参合的农户，其当年参合待遇自行终止;

2.乡(镇)社会保障服务中心负责将参合农民缴纳的参合费集中缴存至县新型农村合作医疗专用银行账户，并分村、组造册列表，及时录入新型农村合作医疗管理系统;

3.新型农村合作医疗基金实行专户管理，封闭运行，专款专用，任何单位或个人不得以任何理由挤占、挪用基金。县新型农村合作医疗管理中心要建立健全基金预决算制度、财务会计制度和内审制度;

4.新型农村合作医疗基金实行全县统筹、总量控制。县新型农村合作医疗管理中心按照“以收定支、收支平衡”的原则，认真做好新型农村合作医疗年度补偿的测算工作，避免透支风险，确保基金安全运行。

七、基金分配和使用

(一)基金分配

提取当年筹资总额的3%(即15元)作为风险金后(累计提取风险金达到当年筹资的10%后不再计提)，根据《云南省农村居民大病保险的实施办法(试行)》的文件精神，按参合人数提取人均29元作为购买商业大病保险，余下部分(456元)为医疗基金。医疗基金用于保障参加新型农村合作医疗农民的基本医疗及孕产妇住院分娩补助，按当年医疗基金筹资总额的70%(即319.2元)用于住院统筹，30%(即136.8元)用于门诊统筹补助。

根据《文山州卫生局关于做好2014年度新型农村合作医疗大病保险有关工作的通知》(文卫发〔2013〕236号)和《文山州卫生局关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知》(文卫发〔2015〕35号)文件要求，提高参合群众重特大疾病保障水平，按照参合人口人均29元的标准缴纳大病保险费，由州级统筹，于年初自新农合基金中统一划拨至指定的国有银行设立的农村居民大病保险基金专户中，具体报销标准参照州级制定的方案执行，补偿工作由中国财产保险股份有限公司富宁支公司承担，县新农合管理中心属于监督管理机构。因政策性因素使大病保险出现亏损，由基本医疗基金和大病保险按6：4比例共同分摊，基本医疗承担工作60%，大病保险承担40%。

(二)补偿范围及标准

1.门诊费用报销

(1)门诊不设起付线，设立封顶线，每人每年门诊最高补偿500元，其费用实行现场减免补偿;

(2)乡、村医疗卫生机构现有的挂号费、诊查费、注射费(含静脉输液费，不含药品费)以及药事服务成本合并为一般诊疗费，一般诊疗费的收费标准为9、7、6元，一般诊疗费由新农合统筹基金支付6.5、6、5.5元，个人支付2.5、1、0.5元，不再单设药事服务费;

(3)处方限值和报销比例：乡级定点医疗机构单处方限值不超过70元，报销比例为60%，月平均处方值不超过60元;村级定点医疗机构单处方限值不超过50元，报销比例为70%，月平均处方值不超过40元;

各定点医疗机构的处方总值超过处方限值的，不予以报销;乡、村定点医疗机构月平均处方值超过规定的，按超过的比例扣补偿费(扣款金额=平均月处方值超过部分×就诊人次，扣完当月补偿为止);

(4)原则上县级医疗机构的门诊不予以报销。如因病情需要在乡级定点医疗机构由于设备所限不能开展检查，到县人民医院或保健院检查发生的检查费给予25%减免补偿，同一病人一天只能报销一张门诊处方，月平均处方值不超过200元。县皮防站门诊执行乡级报销比例;

(5)慢性病门诊报销补偿：根据《富宁县新型农村合作医疗慢性病门诊管理办法》规定由县以上医疗机构出具病情证明或乡镇医疗机构纳入慢性病管理的病人，报县新农合管理中心审批后方能报销，采取年初预算，年底结算的形式。单次门诊费用补偿：不设起付线，县及其以上医疗机构的药品费用，均按门诊医药费用标准的50%给予补偿，每人每年累计补偿封顶线为2500元。

慢性病包括：一是呼吸系统：慢性阻塞性肺气肿、支气管扩张、支气管哮喘、肺心病等;二是心血管系统：高血压病、冠心病、心功能不全等;三是泌尿系统：慢性肾小球肾炎、慢性前列腺炎等;四是恶性肿瘤：癌症放疗、化疗期、各种癌症疼痛治疗等;五是内分泌系统：糖尿病、甲亢、系统性红斑狼疮、甲减等;六是传染病：慢性乙型肝炎、肝硬化失代偿期等;七是神经系统：帕金森氏症、癫痫、脑萎缩、脑血管意外(包括脑出血、脑梗塞及后遗症)、大脑功能退化症(阿尔茨海默病)等;八是血液系统：再生障碍性贫血、急慢性白血病、地中海贫血输血治疗期、移植术后抗免疫排斥药物治疗等;九是类风湿性疾病：慢性类风湿性关节炎、颈椎病非手术治疗、强直性脊柱炎等。

2.住院费用报销

(1)住院费用报销设起付线和封顶线，起付线内的金额由个人支付;

(2)起付线标准：乡级定点医疗服务机构100元;县级定点医疗服务机构300元;州级医疗服务机构800元;省级医疗服务机构1200元。持民政部门《农村特困户救助证》、残疾人、五保户的参合农民，不执行起付线政策;

(3)住院费用报销比例：乡级定点医疗服务机构90%，县级定点医疗服务机构80%(民营医疗机构执行县级标准、县级民营医院月次均住院费用不超过1800元)，州级定点医疗机构60%，文山州中医院报销比例65%，省级定点医疗机构50%，州外非定点医疗服务机构(含省外、省级)50%，州内县乡医疗机构(公立医院)按本县同级别定点医疗机构的比例报销;

(4)住院费用报销封顶线：每人每年报销总金额累计不得超过15万元;

(5)县内非定点医疗机构、县外营利性医疗机构、个体诊所住院发生的费用不予以报销;

(6)农村重、特大疾病住院补偿不设起付线，不受新农合报销药品目录与诊疗项目目录限制，报销比例为70%，另将农村重大疾病中的终末期肾病(尿毒症)、重性精神病两个病种住院补偿比例提高到90%，补偿审核时以临床诊断为主;

(7)参合农民在同一年内患同一种疾病连续转院治疗的，只减第一次住院的起付线，以后报账不再减起付线;

(8)参合农民到县外定点医疗机构住院必须在出院之前申请办理转诊手续，否则一律不给予报销新农合;

(9)为支持中医药发展，对开展中医诊疗的乡镇卫生院、中医院、县医院中医科给予提高补偿，将中医诊疗服务项目的补偿提高5%。

3.特殊病种报销

(1)对参加新型农村合作医疗的孕产妇住院分娩实行单病种付费管理。县级及县级以上定点医疗机构的顺产和阴道手术助产每人次1650元，其中由农补资金补助400元、新农合补偿1250元;县级及县级以上定点医疗机构的剖宫产每人次2200元，其中由农补资金补助400元，新农合补偿1800元;乡级定点医疗保健机构每人次950元的限价执行，其中由农补资金补助400元、新农合补偿550元;乡级定点医疗保健机构的剖宫产每人次1650元，其中由农补资金补助400元，新农合补偿1250元;超出部分由定点医疗机构自行承担，结余部分用于定点医疗机构的发展;

(2)农村孕产妇在非定点医疗卫生机构住院分娩：农村孕产妇在州外非定点公立医疗机构的补助和报销，参照县乡级医疗机构标准执行，超限价费用由个人自行负担;

(3)农村危急孕产妇抢救、二次剖宫产、产科合并症和并发症不执行限价分娩政策，在本县内各级定点医院机构危急孕产妇抢救，由农补资金支付400元后，新农合再按同级住院报销比例补偿，自付部分由产妇个人支付;转诊至州级以上定点医疗机构的危急孕产妇抢救，由农补资金支付400元后，按80%的比例补偿。

4.严格执行22种重大疾病病种

根据《云南省提高农村居民重大疾病医疗保障水平试点工作实施方案(试行)》和《关于印发云南省新农合慢性粒细胞性白血病患者大病保障专项援助项目实施方案的通知》(云卫农卫发〔2013〕2号)文件精神，对0—14周岁(含14周岁)参合儿童的先心病、儿童急性白血病、血友病、慢性粒细胞性白血病等22种疾病纳入农村重、特大疾病(具体疾病和报销办法情况详见附表1)，患者须在定点医院救治。

(1)报销标准：在限额标准内，州和省级定点医疗机构按照实际发生费用70%的支付比例对每例重大疾病住院患者进行补偿(30%的费用由参合患者自付)，费用超出部分由定点医院承担;县级各定点医疗机构按照实际发生费用80%的支付比例进行补偿，乡级各定点医疗机构按照实际发生费用90%的支付比例进行补偿。认真落实《文山州卫生局关于做好我州参合儿童先心病患者到广州军区总医院治疗后给予新农合补偿工作的通知》(文卫发〔2014〕179号)文件精神，儿童先天性心脏病享受60%的补偿;

(2)新农合基金对重大疾病患者的住院补偿，不设起付线。针对特定重大疾病的诊疗，不受新农合报销药品目录与诊疗项目目录限制，部分病种按照规定的治疗方案治疗;

(3)住院治疗患者在各定点医疗机构产生的医疗费用实行现场减免;门诊治疗患者采用双处方制，治疗费用每三个月结算一次，医院(患者)凭处方及原始票据与县新农合中心结算;

(4)省外定点医疗机构(广西百色市人民医院和右江医学院附属医院)为重大疾病的定点医疗机构，限价和补偿标准，报销和结算程序、范围等均遵照州级重大疾病定点医疗机构的标准执行;

(5)重性精神病：在参保年度内，参保重性精神病患者稳定期在定点社区康复门诊定额补助标准为全年2000元。

5.白内障手术执行云南省光明工程的政策，参合患者执行限价标准，每例包干补偿1300元，超支部分由个人自行承担。

6.新农合大病补偿执行《文山州新型农村合作医疗大病保险实施方案(试行)》，补偿方式、补偿程序等具体内容以大病保险实施方案为主。

7.省、州(市)级定点医疗机构用药目录，按《云南省卫生厅关于进一步推进新型农村合作医疗省级定点医疗机构及时结报和重大疾病保障工作的通知》(云卫农卫发〔2013 〕7号)的规定，严格参照《云南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2010版)执行。

8.认真执行公立医院改革的相关政策，严格遵守《关于印发文山州县(市)级公立医院综合改革医疗服务价格调整方案(暂行)的通知》(文发改价格〔2015〕604号)和《富宁县分级诊疗实施方案(试行)的通知》(富卫计发〔2015〕9号)文件精神，做好分级诊疗和公立医院改革的医疗服务价格调整工作 。

(三)支付方式改革

执行乡、村门诊总额包干控制和住院病种分类床日付费制，部分未执行住院病种分类床日付费制医疗机构执行总医疗费用控费管理，县人民医院执行DRGs付费，DRGs付费方案出台前严格执行床日付费方案。DRGs付费方案另行下文。

1.床日付费制改革

住院病种分类床日付费制延用《2014年新型农村合作医疗住院病种分类床日付费制改革方案(试行)》(富卫发〔2014〕23号)。将二档、三档中普通住院病人的1-3天床日标准提高20元，调整为二档320元和三档300元，将县级公立医疗机构的月次均费用由原来的3500元调整为3600元，未调整部分按原文件执行。具体标准见附表2。

2.门诊总额控制

是指新型农村合作医疗管理机构对乡村两级定点医疗机构为参合农民提供的门诊医疗服务，按一定的标准支付补偿费用的方式。病人与医疗机构结算执行2016年新农合方案，实行“按比例补偿、年度封顶”，县农合中心对医疗机构实行“总额包干、下达指标、超支自负、结余收回、违规扣减”，在确保农民受益的同时，实行门诊补偿费用总额控制。分村卫生室和乡镇卫生院两级包干，做到“月预算，年核算”。每月按实际补偿人员核拨一次新农合补偿金，对超过控制标准的实行预警告知，超支部份结转下月结算，年终根据县农合中心核定的门诊总额支付标准进行兑现。超过预算规定支付标准的，超支部分由各乡镇卫生院和村卫生室自负，结余资金滚存新农合专户，继续用于下年度参合农民的门诊医疗费用补偿。具体预算划拨金额见附表3。

(四)补偿范围

1.医用耗材报销政策：参合患者在定点医疗机构住院治疗所需的国产耗材和金额在200元以下(含200元)的进口耗材纳入报销范围;金额在200元以上的进口耗材不予报销，由患者自费，定点医疗机构需向患者解释清楚并征得患者签字同意后方能使用。

2.参合人员在当地医疗机构就诊，确因病情的需要发生的各种检查费、化验费、放射费、手术费、抢救费、护理费、监护费、治疗费、住院床位费等。

3.符合住院条件，但因特殊情况无法收治的晚期癌症、中风瘫痪、骨折牵引等患者，由当地定点医疗机构按规定承办的家庭病床的检查、治疗、药品费，需报县新农合管理中心同意批准。

4.确因病情需要安装的人工器官(如人工心脏膜、人工喉、人工关节、人工晶体、心脏起博器等)和进行人体器官、组织移植的，须报县农合管理中心备案批准使用后，方可按住院比例报销，否则，一律不予报销。

5.意外伤害：参合农民在家劳动和日常生活中因个人非故意原因(如家务劳动中意外损伤，机械、工具等意外伤害，意外跌落摔伤，意外烧烫伤等)造成意外伤害。

6.交通事故：造事者逃逸、死亡或无法确定造事者的、无第三责任人承担医疗费用的，受害者须持有公安部门出具的相关证明。

7.刑事案件：通过公安部门立案查办，犯罪嫌疑人在逃、死亡和无法确定的、无第三责任人承担医疗费用的，受害人须持有公安部门出具的相关证明。

8.外出务工受伤：参合农民因外出务工时造成意外伤害、无其他人承担的，由劳动仲裁委员会鉴定，受伤者自行支付医疗费用的，受伤人须持有劳动保障部门出具的相关证明。

9.误服误食农药、中草药等所发生的医疗费用。

10.根据《云南省卫生厅关于将部分远视可视医疗服务纳入新型农村合作医疗报销范围的通知》(云卫办农卫发〔2013〕3号)文件规定：住院远程可视医疗服务项目：一是远程静态医学影像诊断类(远程心电图诊断、远程病理读片、远程医学影像读片);二是远程动态医学影像诊断类(远程心电图诊断、远程病理诊断、远程医学影像读片、远程超声诊断、远程裂隙灯或显微镜眼底诊断、远程内镜诊断);三是远程治疗类(远程治疗指导);四是远程手术指导类(远程手术指导);五是远程会诊类(远程专家会诊);六是其它远程服务类(远程心理治疗)目前可报销范围只限于省内专家。

11.云南省中医医疗集团内调剂制剂：按《文山州卫生局关于转发将云南省中医医疗集团内制调剂使用院内制剂纳入新农合报销范围有关事项的通知》(文卫发〔2013〕126号)文件规定执行。

12.对可能携带狂犬病毒的动物所致的损伤使用的狂犬疫苗和血清可纳入新农合补偿。

13.文山州皮肤病防治所自制的28种药品纳入新农合报销范围，限于州、县(市)两级皮防机构，按州县(市)补偿比例补偿。

(五)非补偿范围

1.参合人员未按新农合补偿规定提供有关审核资料的。

2.参合人员已享职工医保或城镇居民医疗补偿的。

3.因故意犯罪和打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、吸毒、戒毒、性传播疾病、交通事故、车祸等涉及他人责任(因责任人逃逸或无赔偿能力的除外，但需提供公安及交警出具相关证据)和相关商业保险赔付的事故、非生产性农药中毒、各类有责任方的意外伤害以及违法乱纪等引发的医疗费。

4.有监护人的动物、牲畜等造成人员伤害的医疗费用。

5.因公(工)伤、职业病产生的应该由责任单位或保险机构承担的医疗费用。

6.应当由公共卫生服务项目承担的健康体检、预防接种疫苗等费用和除特殊规定外的二类疫苗费用。

7.违反计划生育法律法规产生的相关计划生育服务费用。

8.参合人员在境外就医产生的医疗费用。

9.云南省卫生厅《关于进一步推进新型农村合作医疗省级定点医疗机构及时结报和重大疾病保障工作的通知》(云卫农卫发〔2013〕7号)规定以外的医疗服务项目;金额在200元以上的进口耗材不予报销。

10.重大疾病除国家和省级已确定的22种和国家和省级今后确定的病种外，其余病种不再列入重大疾病报销。

11.定点医疗机构违法经营产生的医疗费用(包括医疗纠纷和医疗事故产生的各种费用)。

12.以下项目不纳入新农合补偿范围：

(1)服务项目类

①会诊费(院外)、出诊费等。

②就诊或转诊的交通费、急救车费。

③自请特别护理费、上门服务费、优质优先费等特需医疗服务费以及检查治疗加急费、点名手术附加费等。

④住院期间的陪护费、护工费、洗理费等人工服务费用。

⑤住院期间的膳食费以及其它生活服务费。

⑥住院期间的产妇卫生费(卫生纸、棉垫等)、各种生活消耗品费(如尿壶、盆、桶、尿垫、尿布、卫生纸、一次性鞋套、洁净袋等)、证书费、担架费、损坏公物赔偿费、医疗单据费(记账单费、门诊病历费)、押瓶费、药引子费、中药加工费、电炉费、电话费、电视费、电冰箱费、取暖费、空调费等。

⑦病历工本费、疾病证明书费、微机查询与管理费、各种账单工本费、磁卡费等。

⑧代请专家诊疗费。

(2)非疾病治疗项目类

①各种整容、美容、减肥、矫形、健美的手术和治疗、药品等费用。个人使用矫形(除小儿麻痹、先天性髋关节脱位、先天性心脏病等病理性疾病以外缺陷的矫形、正畸产生的费用如割狐臭、正口吃、矫斜眼、“0”形腿、“X”形腿、屈光不正、视力矫正等手术项目)、健美(身)器具的一切费用：如雀斑、粉刺、面部色素沉着、黑斑、痦痣、打耳眼、 面膜、洁齿、染发、治疗白发、口吃、验光配眼镜、装假眼、假肢、助听器、矫形鞋、畸形鞋垫、钢背心、钢围腰、钢头颈、拐杖、心脏起搏器、试管婴儿等。

各种按摩、理疗器具费用，如磁疗胸罩、磁疗裤、磁疗褥、磁疗背心、磁疗鞋、磁疗项链、降血压手表、按摩床、按摩椅等。胃托、肾托、颈托、注射器、体温表、助听器、健脑器、护膝带、提睾带、药枕等费用。

②糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测系统、微量元素检测、骨密度测定、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期、胎儿性别与胎儿发育检查等诊疗项目。

③各种减肥、增胖、增高、健美、戒烟的诊疗项目。

④各种预防、保健性的诊疗(围产期保健除外)等项目。

⑤各种医疗咨询(包括健康咨询、饮食咨询、疾病咨询)、各种预测(包括中风预测、健康预测、疾病预测)、各种鉴定费。

⑥各种功能评定、评估费。

⑦非治疗性用药。

(3)诊疗设备及医用材料类

①眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器、健脑器、皮(钢)背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、轮椅、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带等器具。

②各种家庭用检查检测仪(器)、治疗仪(器)、理疗仪(器)、按摩器和磁疗用品等治疗器械。

③部分新型昂贵的特殊检查、诊疗和康复项目费。如各类胶囊镜检查、人体生命信息诊断仪、糖尿病治疗仪、肝病治疗仪、周林频普仪、经络诊断仪、电脑诊断仪、多功能锻炼仪等费用。

④省物价部门规定不可单独收费的一次性卫生材料或未纳入物价政策管理的诊疗费用或材料费。。

(4)其他项目类

①各类器官或组织移植的人类器官源或组织源及获取器官源等费用。

②镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫治、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤磁牙等诊疗项目。

③各地科研、教学、临床验证性的诊疗项目。

13.未列入《文山州新型农村合作医疗费用不予补偿范围》的其他不符合相关补偿规定的项目产生的费用。

八、就医程序和报销程序

(一)就医程序

1.参合农民持《富宁县新型农村合作医疗证》、身份证或户口簿或村委会出具的身份证明在我县定点医疗服务机构就诊，发生门诊费用或住院费用都实行现场减免报销制，参合农民结账时只需支付个人自付部分。

2.参合病人可自由选择定点医疗机构治疗，在县内定点医疗机构就诊不实行转诊制度，确需到县外医疗机构住院治疗者，须经县新农合管理中心出具转诊审批表，外出务工人员在务工所在地就诊时，不需要办理转诊审批手续，但报销时必须由村委会开具外出务工证明，否则，县新农合管理中心不予报销医疗费用。凡符合22种重大疾病保障范围的参合患者，取消逐级转诊审批手续。

3.外伤病人到医疗机构就诊时除持《富宁县新型农村合作医疗证》、身份证或户口簿或村委会出具的身份证明以外，必须出示伤情证明。

(二)报销程序

1.参合患者可以在自由选择新农合定点医疗机构就诊，定点医疗机构现场报销新农合补偿金。因病情需要转诊到县外住院的必须办理转诊手续，文山州内非定点医疗机构转诊不需办理转诊手续;农村重、特大疾病在省内转诊不需办理转诊手续;一般疾病转往州、省级定点医疗机构住院治疗的，由州内新农合定点的县级以上医疗机构出具转诊证明或填写转诊转院审批表到县新农合管理中心审批，才能享受州、省级即时结报政策，审批时限为3天(节假日顺延)。凡符合重大疾病保障范围的参合患者，取消到省级定点医院住院(符合规定的重大疾病门诊)治疗逐级转诊审批手续。22种重大疾病之外的其他疾病患者到省级定点医疗就诊仍需按原有规定逐级转诊。

2.各乡镇必须在当月10日之前把上一个月的门诊处方和住院发票完全录入系统，并及时上报补偿报表。

3.乡村医生每月10日前，将上一月参合群众就诊的处方、发票等报销凭据及相关报表报乡(镇)社会保障服务中心，乡(镇)社会保障服务中心当月15日前按规定进行核销;乡(镇)卫生院每月10日前，将上月的门诊、住院记录全部录入新型农村合作医疗管理系统后，并将相关报表报乡(镇)社会保障服务中心，乡(镇)社会保障服务中心在当月15日前按规定进行核销。月底县新农合管理中心以乡镇为单位将补偿款划拨到乡镇卫生院账户，由乡镇卫生院及时与乡村医生结算。为规范全县新农合的管理工作，以门诊就诊日期和住院出院日期为准，乡村医生、乡(镇)卫生院超过时间不按规定报销参合农民就诊的补偿费按自动放弃处理，县新农合管理中心不给予报销，因工作人员造成不能报销的，由相关责任人承担。

4.州、县定点医疗机构每月10日前，将补偿报销资金汇总、建账造册报县新农合管理中心核对，数据相符后，上报县卫计局和县财政局核拨补偿资金。

5.县外非定点医疗机构住院治疗，产生的医疗费用先由患者自行垫付，再持就诊医疗服务机构提供的住院发票、出院证明、费用清单及患者的《新型农村合作医疗证》、外出务工证明、户口簿或身份证或村委会出具的身份证明到县新农合管理中心办理报销手续，县新农合管理中心审核后，直接兑现补偿资金(以出院日期为准三个月内核销，超过三个月不给予核销)。

6.参合患者因病情急、危、重或者外出等原因在县外定点或非定点医疗机构(公立医院)住院治疗的，必须按照规定及时核销，当年还没有核销的医疗费，于次年3月31日之前必须到县新农合管理中心办理补偿报销手续，逾期县新农合管理中心将不予支付医疗费用。

九、医疗服务

(一)定点医疗服务机构

省级新农合定点医疗机构由省卫计委确定，州、县(市)、乡(镇)、村级定点医疗机构根据《云南省文山壮族苗族自治州新型农村合作医疗条例》规定确定。

1.省级定点医疗机构(共24家，其资格由省新农合管理办公室审核认定)：云南省第一人民医院(昆华医院)、云南省第二人民医院(省红十字会医院)、云南省第三人民医院、昆明医学院第一附属医院(云大医院)、昆明医学院第二附属医院(云南省工人医院)、昆明医学院第三附属医院(云南省肿瘤医院)、云南省中医院、云南省妇幼保健院、昆明市第一人民医院、云南省传染病专科医院、云南省老年病医院、云南省交通中心医院、大理学院附属医院、云南省疾控中心结核病临床治疗中心、昆明市儿童医院、昆明市延安医院、成都军区昆明总医院(昆明43医院)、解放军478医院、解放军533医院、武警云南省总队医院、云南肾脏病医院、云南圣约翰医院、昆明同仁医院、云南省残疾人康复中心。

2.州级定点医疗机构：文山州人民医院、文山州中医院、文山州皮肤病防治所、文山州妇幼保健院、文山郑保骨科医院、广西百色市人民医院、广西右江民族医学院附属医院。

3.县级定点医疗服务机构：县人民医院、县妇幼保健院、县疾病预防控制中心，县皮肤病防治站、七乡医院、华康医院、现代医院、长江医院、妇产医院、儿童医院、富州中医院、民族医院。

4.乡级定点医疗服务机构：全县13个乡(镇)的15个卫生院。

5.村级定点医疗服务机构：全县144个村卫生室。

(二)定点医疗服务机构管理

1.定点医疗服务机构要严格执行《国家基本用药目录》、《云南省新型农村合作医疗用药目录》、《云南省非营利性医疗服务价格(试行)》，乡(镇)卫生院及村卫生室药品实行零差率销售，超范围检查、用药的，须向县新型农村合作医疗管理中心申报审批，未经批准超出的检查费、药费由定点医疗机构自行承担。

2.定点医疗服务机构要严格控制医药费用，一张处方以治疗一种疾病为准，药品量一般病为三日量，慢性病为七日量。

3.定点医疗服务机构要因病施治，并按补偿报销比例为参合患者垫支补偿费用，不符合或超出我县新型农村合作医疗政策规定的金额，新型农村合作医疗基金不予支付。

4.县新农合管理中心与定点医疗机构签订医疗服务协议，明确双方责任、义务、权益和违约罚则。

5.各定点医疗机构必须做好新型农村合作医疗门诊登记册和住院登记册，并有病人或者家属签字确认补偿资金记录，设立补偿公示、新农合宣传栏。

6.各定点医疗机构必须建立健全和严格执行医疗质量管理的各项规章制度，科学控制医疗费用，规范诊疗行为，合理检查、合理用药、合理治疗。自觉接受县新型农村合作医疗管理中心的指导和监管，改善服务态度、完善服务功能，为参合农民提供价廉、便捷、优质的医疗服务。

7.执行《云南省文山壮族苗族自治州新型农村合作医疗条例》有关规定。

十、监督、评价与指导

(一)县、乡新型农村合作医疗管理委员会每年至少召开两次专题会议;县新农合管理中心、乡(镇)社会保障服务中心公示补偿报销情况，自觉接受农民群众的监督。

(二)县新型农村合作医疗管理委员会和监督委员会要定期或不定期对乡(镇)、定点医疗服务机构进行督查，了解合作医疗的实施与运行情况。

(三)县新型农村合作医疗监督委员会设立投诉举报电话，及时处理投诉与举报。县新农合管理中心设立服务咨询电话0876—6129696，并向社会公布。监督举报电话:0876—6120255。

(四)县新型农村合作医疗监督委员会要充分发挥社会力量，参与监督，建立新型农村合作医疗基金定期审计制度，年末对新型农村合作医疗基金收支与管理情况进行监督。

(五)县新农合管理中心定期对试点工作运行情况进行综合评价，评价指标主要内容为：参合率及弱势群体的覆盖情况;资金到位与使用情况;补偿及群众受益情况;缓解“因病致贫、因病返贫”情况;各项规章制度执行情况;了解参合农民对试点工作的意见和建议。适时举办业务培训班，不定期对乡(镇)进行技术指导与跟踪研究，对定点医疗机构规范诊疗、用药情况等进行检查。

(六)群众有监督、举报的权利和义务。

十一、工作经费

将新型农村合作医疗工作经费按人均1元列入县财政预算，确保新型农村合作医疗试点工作的正常运行。

十二、考核与奖惩

(一)县人民政府将新型农村合作医疗纳入政府目标管理，进行年度考核，各乡(镇)人民政府也要将此项工作列入目标管理，对所属单位进行年度考核，对新型农村合作医疗工作成效好的予以表彰，对达不到规定覆盖率目标的单位，将给予通报批评。

(二)参合群众、新农合经办机构和定点医疗机构在医疗服务中存在超范围、超标准用药、虚开发票等违规违纪行为，严格按照《云南省新型农村合作医疗定点医疗机构暂行管理办法》、《云南省文山壮族苗族自治州新型农村合作医疗条例》、《富宁县新型农村合作医疗管理办法〈试行〉》、《关于进一步加强新型农村合作医疗资金监督管理的意见》进行处理。

十三、其他事宜

(一)本方案由县新型农村合作医疗管理中心负责解释。

(二)本方案自2016年1月20日起执行。

附件：1.各种重大疾病限价标准和报销比例;

2.2016年富宁县新农合住院床日付费标准;

3.2016年新农合门诊总额包干控费分配表。

附件1

各种重大疾病限价标准和报销比例

附件2

2016年富宁县新农合住院床日付费标准

备注：1.住院床日包干费用不含手术费、输血费和材料费，参合患者在定点医疗机构住院治疗所需的国产耗材均可报销，金额在200元以下(含200元)的进口材料纳入报销范围;金额在200元以上的进口耗材不予报销，由患者自费。

2.择期手术病人的手术费(含麻醉费用)另外计算;需要输血的，输血费用另外计算;

3.清创缝合术、诊刮术、穿刺术、通液术、换药、麻醉等按手术费独立计费，以实际发生的费用加入包干费用。中医特色治疗费用(如：小针刀治疗、中医电频治疗、推拿、针灸、拔火罐、磁疗、红外线治疗、牵引等)列入手术费另计，以实际发生的费用加入包干费用。

4.在县医院的急诊科、ICU监护室产生的医疗费用不纳入床日计算。

附件3：

2016年新农合门诊总额包干控费分配表